アトピー性皮膚炎の病態、バリア障害とステロイドと漢方の関係

アトピー性皮膚炎の病態、バリア障害とステロイドと漢方の関係

アトピー性皮膚炎の治療として、脱ステロイドを主張する人たちのホームページには、ステロイドがだめな理由として、次の２つがよく記述されています。

　
　（１）ステロイドは単に症状を抑えているだけで、根本的な治療となっていない。　
　（２）ステロイドを連用すると、副腎皮質の機能が抑制される。
　

私は、これらの主張に説得力を感じません。特に（２）は科学的に正しくありません。以下にその根拠について述べてみたいと思います。

まず、（１）について考えてみます。そもそも「単に症状をおさえる」ことが何故だめなのか、という素朴な疑問があります。ステロイド外用薬によって、症状がおさえられて快適な日常生活がおくれるのであれば、それはそれで良いのではないかと思われます。このことは、他の病気の治療法と比較してみますと、更にはっきり理解できます。インスリンは単に血糖を下げるだけであり、糖尿病の根本的治療にはなっていません。しかし、インスリンが糖尿病の根本的治療となっていないからと言って、糖尿病の治療にインスリンを使用すべきでないとは誰も主張しません。高血圧の場合も同様です。降圧薬は単に血圧を下げるだけであり、高血圧の根本的治療にはなっていません。慢性の病気において多くの治療薬は、症状・検査所見をコントロールするだけであり、根本的治療にはなっていません。したがって、「単に症状を抑えているにすぎないから、ステロイドを使用すべきでない」という主張には説得力がありません。

次に（２）について考えてみます。この問題を科学的に議論するには、（Ａ）副腎皮質の機能低下をどのように測定するか　（Ｂ）ステロイド外用薬の強さ、１日使用量、使用期間を明確にする必要があります。多くのホームページでは、これらの点については言及せず、単に抽象的なことを述べているにすぎません。何かいいかげんな本に書いてあることを、自分で十分に検証せず、そのまま鵜呑みにして書いているように思えて仕方がありません。

まず（Ａ）についてですが、副腎皮質の機能低下のスクリーニングとしては、血清コルチゾールの測定が一般的です。この検査には保険適用もあり、副腎皮質の機能低下が疑われる場合は、病院・医院で検査してもらうことが可能です。

（Ｂ）の条件を明確にして、血清コルチゾールの低下の有無を調べた論文の１部を紹介します。

　
　対象患者：主に成人、３６人。ステロイド外用薬の強さ：VeryStrong　使用期間：４～１２週間　
　結果：１日使用量１０ｇ未満では血清コルチゾールの低下を認めなかった。　
　

「成人の場合、ランクVeryStrongのステロイド外用薬、１日使用量が１０ｇ未満であれば、副腎皮質の機能低下は生じない」という見解が皮膚科では一般的です。１日にステロイド外用薬を１０ｇ使用するということは、２週間で１４０ｇ使用することになります。これは非現実的な使用量と言えます。また、このような大量のステロイド外用薬の使用は、保険で認められていません。したがって、ランクVeryStrongのステロイド外用薬による通常の成人アトピー性皮膚炎の治療では、副腎皮質の機能が低下することは、まずないと言ってよいと思われます。ただし、ランクStrongestのステロイド外用薬の場合は、１日使用量が１０ｇ未満でも、血清コルチゾールが低下したという報告があります。ランク Strongestのステロイド外用薬は、全身にぬるようなことはせず、治りにくい所に部分的にぬる程度にとどめておく必要があります。私自身は、成人アトピー性皮膚炎にステロイド外用薬を使用する場合は、その使用量を通常は２週間で３０ｇ以下にしています。漢方薬などを用いてアトピー性皮膚炎が良好にコントロールされるようになりますと、使用量を徐々にへらすことが可能となります。２週間で３０ｇ以上のステロイドを何か月も使用していますのに、一向に症状に改善傾向が認められない場合は、医師をかえた方がよいと思われます。

参考文献
　　１）西日皮膚　46:1170-1179,1984
　　２）西日皮膚　44:602-610,1982
　　３）臨皮　34:889-892,1980

ステロイドの強さ
　　Strongest　　最も強力　　デルモベート軟膏、ジフラール軟膏
　　VeryStrong　かなり強力　リンデロンＤＰ軟膏、マイザー軟膏
　　Strong　　　　強力　　　　リンデロンＶＧ軟膏、ボアラ軟膏
　　mild　　　　　中程度　　　キンダベート軟膏、アルメタ軟膏
　　week　　　　　弱い　　　　コルテス軟膏、プレドニゾロン軟膏

以上で脱ステロイド派の人たちの主張は、かなり怪しげなものだということが、理解していただけたと思います。しかし、何か釈然としないものを感じられる方も多いのではないでしょうか？　アトピー性皮膚炎の患者さんの中には、その人の体験的事実として、「ステロイドをぬっているのに、一向によくならない、むしろ悪化している感じがする」という主張をする人もいるかもしれません。「ステロイドをぬり続けている場合に、時に徐々に悪化する場合がある」というのは、私自身の医師としての体験的事実でもあります。では、何故ステロイドを連用しますと、アトピー性皮膚炎が悪化する場合があるのでしょうか？

　
　　　ステロイド外用薬の連用は、皮膚のバリア機能を低下させる危険がある！　　
　

というのが現在の私の考えです。私がこのように考える根拠は次の２つです。（Ａ）ステロイド外用薬の連用は皮膚を萎縮させる。（Ｂ）ステロイド外用薬は、皮膚の血流を減少させる。どのような細胞でも、何らかの原因により萎縮すれば、その機能は低下します。バリア機能は皮膚の機能の１つですから、皮膚が萎縮すれば当然バリア機能も低下すると考えるのが自然です。また皮膚の血流が減少すれば、皮膚への栄養補給は低下し、その機能は低下し、バリア機能も低下することになります。なお「ステロイド外用薬の連用は、皮膚のバリア機能を低下させる危険がある」という考え方は、現時点では皮膚科での定説にはなっておらず、あくまでも私自身の個人的見解にすぎません。しかし、いずれこの考え方が正しいことが広く認知されることになると、私自身は考えています。

では何故、皮膚のバリア機能が低下しますと、アトピー性皮膚炎は悪化するのでしょうか？

現在、アトピー性皮膚炎の原因としては、次の２つが考えられています。

　
　　（１）環境抗原、食物抗原などに対するアレルギー　　
　　（２）皮膚の機能異常（主にバリア機能障害）　　
　

皮膚のバリア機能が低下しますと、ダニなどの環境抗原が皮膚に侵入しやすくなります。抗原が皮膚に侵入して、初めてアレルギー反応が生じます。逆に言いますと、バリア機能がしっかりしていて、抗原が皮膚に侵入できなければ、アレルギー反応は生じないことになります。ステロイド外用薬を使いはじめた初期の時点では、まだ皮膚の萎縮はないため、ステロイドのアレルギー反応の抑制という機能のみが作用し、症状は改善します。また、ステロイド外用薬により皮膚の炎症が抑えられるため、皮膚の機能は改善します。その結果、バリア機能も改善するため、初期の段階ではステロイドは好循環をもたらします。しかし、ステロイド外用薬を長期にわたって連用しますと、徐々に皮膚は萎縮し始めます。外見上萎縮は認められなくても、先行して機能だけが低下するということも現実には、あるかもしれません。皮膚のバリア機能が低下し、より多くの抗原が皮膚に侵入し、その結果より強いアレルギー反応が生じることになります。このような状態になってしまいますと、ステロイドは、一方で火を消しながら一方で火に油を注ぐという、いわばマッチポンプになり下がってしまったことになります。これでは、いくらステロイドをぬっていても、よくなる訳がありません。ステロイド外用薬の効果には臨界点が存在します。この臨界点を見極めることが、アトピー性皮膚炎の治療上最も大切なポイントと言えます。

さて、最後にアトピー性皮膚炎の治療について考えてみたいと思います。アトピー性皮膚炎の治療法は大きく次の３つに分類されます。

　
　　（１）アレルギー反応の抑制　　ステロイド、抗アレルギー薬、免疫抑制薬　　
　　（２）皮膚のバリア機能の改善　スキンケアー　　
　　（３）抗原の除去　　徹底した掃除、防ダニふとん、食事制限など
　

今までの西洋医学でのアトピー性皮膚炎の治療では、ステロイドや抗アレルギー薬などによるアレルギー反応の抑制という点に重点がおかれすぎていたように思われます。最近注目されているプロトピック軟膏も、その薬剤の性質は免疫抑制です。一方、スキンケアーの重要性を主張する医師が増加していることも事実です。これは大変よい傾向であると言えます。アレルギー反応の抑制とバリア機能の改善は、治療の両輪でなければなりません。さらに言えば、バリア機能の改善が治療のメインであり、アレルギー反応の抑制はその補助であるのが望ましいと考えられます。

では、飲み薬によってバリア機能を改善することは可能なのでしょうか？

残念ながら西洋医学には、バリア機能を改善する飲み薬は存在しません。飲み薬としては、アレルギー反応を抑制する薬ばかりです。これに対して、東洋医学（漢方薬）では、皮膚の機能を高める（あるいは失われた機能をとり戻す）ことによりバリア機能を改善させる飲み薬が用意されています。漢方薬を用いますと、バリア機能の改善とアレルギー反応の抑制を両立させて治療することが可能となります。このことが、私が「アトピー性皮膚炎の治療として漢方薬が最も優れている」と考える最大の根拠なのです。

追記（2020年6月）
この解説を記述した2000年以後、アトピー性皮膚炎の標準治療が推奨されるようになりました。標準治療では、部位ごとに使用するステロイド外用薬の量が設定されました。全身の場合、部位ごとの使用量を単純に加算しますと、約２０gとなりました。１日１回外用するのであれば、２週間で２８０g、１日２回外用するのであれば、２週間で５６０gとなります。ランクVeryStrongのステロイド外用薬の場合、３か月以上使用すれば、副腎皮質の機能が抑制される使用量です。

標準治療を行っても、すべてのアトピー性皮膚炎の患者さんが、良好にコントロールされた訳ではありませんでした。コントロール不良の患者さんに対しては、「ステロイド外用薬のぬり方が不十分である。もっと、しっかりぬるように。」という指導がなされました。私は、この指導には疑問を感じていました。標準治療には、限界があると考えていました。

2018年、デュピクセントという注射薬が保険適用になりました。この薬により、重度のアトピー性皮膚炎の治療は、劇的に変化しました。極めてよく効いたのです。ただし、薬価が非常に高いという問題がありました。経済的な理由で、治療を中断してしまうという別の問題が生じました。